申請書類一覧ファイルをダウンロードしてお使いください

適用

被保険者証滅失・き損再交付申請書 書類(Word) 書類(PDF)
被保険者証紛失届(再交付不要の場合) 書類(Word) 書類(PDF)
氏名変更届(フリガナ・性別・生年月日・続柄 訂正届) 書類(Excel) 書類(PDF)
任意継続被保険者資格取得申請書 書類(Excel) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
特例退職被保険者資格取得申請書 書類(Excel) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
任意継続・特例退職被保険者諸変更届 書類(Excel) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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扶養

被扶養者(異動)届 書類(Excel) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
 

KDDI社員(記号100又は101)の方はBulasに掲載されている書式をご使用ください。

被扶養者(配偶者)認定調書 書類(Word) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者以外の方)認定調書 書類(Word) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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病気・ケガ

療養費支給申請書 [NEW] 書類(PDF)
立て替え払いをした場合 [NEW] 記入見本(PDF)
治療用装具を装着した場合 [NEW] 記入見本(PDF)
海外療養費支給申請書(医科) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
海外療養費支給申請書(歯科) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用認定申請書 書類(Word) 書類(PDF)
傷病手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
第三者の行為による傷病届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
負傷届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 書類(PDF)
被保険者本人が亡くなった場合 記入見本(PDF)
家族がなくなった場合 記入見本(PDF)
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出産

出産育児一時金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 書類(Excel) 書類(PDF)
出産手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産費資金貸付申込書 書類(Word) 書類(PDF)
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保健事業

特定健康診査受診申請書 書類(Word) 書類(PDF)
リゾートトラスト予約申込書 (兼)確認書 書類(Excel)